프로그램

개인과 공동체의 성장과 치유를 위해 노력합니다.

입금후 참가 확정 됩니다.

계좌정보
농협 302-0862-7334-11 황성옥(한국영성심리상담센터)
입금후 참가 확정 됩니다.
준비물
안대, 손수건, 그림도구(크레파스, 스케치북), 개인침구류(메트리스덮개와 얇은 이불), 움직임에 편한 옷)

신청서 및 비밀보장 서약서에 빠짐없이 답해 주세요.

참가신청서

참가신청서

일반트숨20221125-32022-11-25~2022-11-27
* (별표)는 필수 입력사항 입니다.
/ 여
  (주민등록번호 앞 6자리 생년월일 기제)
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이름 : 연락처 : 관계 :
아니요

의료정보

각 질문에 해당되는 질환이 있는 경우 그 내용을 자세하게 빈칸에 적어주세요.

트숨(트랜스퍼스널 숨치료, Transpersonal Breathwork)은 장시간 빠른 호흡으로 인한 강한 감정적·신체적 발산을 동반하는 극적인 체험이 포함될 수 있습니다. 따라서 임산부와 심장혈관의 문제·심각한 고혈압·긴장항진증·심각한 정신질환·최근 외과수술 또는 골절·심각한 감염병 또는 간질이 있는 분에게는 이 워크샵이 적절하지 않습니다.
다음 질문지에 대한 답변은 귀하의 워크샵 참여 여부와 진행에 중요한 자료이며, 그 비밀은 엄격하게 지켜질 것입니다. 성실하게 답변해 주시면 고맙겠습니다.

아래와 같은 과거 병력이 있거나 현재 다음과 같은 증상이 있습니까? 있다면 그 내용을 구체적으로 알려주세요.

이상없음
이상없음
이상없음
이상없음
이상없음
이상없음
이상없음
이상없음
이상없음
이상없음

기타정보

각 질문에 ‘예’라고 답변한 경우 그 내용을 자세하게 빈칸에 적어주세요.

아래와 같은 과거 병력이 있거나 현재 다음과 같은 증상이 있습니까? 있다면 그 내용을 구체적으로 알려주세요.

아니요
아니요
아니요
아니요

아래 항목들에 해당하는 것이 있다면 표시하시고 이에 대해 아래에 상술해주시기 바랍니다.

아니요
아니요
아니요
아니요
아니요
아니요
아니요

본인은 의료 양식의 모든 정보를 읽고 이해했으며 모든 질문에 완전하고 정직하게 답변했으며 어떠한 정보도 보류하지 않았음을 확인합니다. 내가 아는 한 나의 전반적인 건강상태는 좋습니다.

아니요

트숨에 참여함으로써 다른 참가자 및 촉진자와 매우 밀접하게 접촉할 가능성이 있음을 알고 있습니다. 전염병에 걸렸다고 생각할만한 사유가 있을 경우 이 워크샵에 참석하지 않겠다고 동의하며, 워크샵 중 그러한 사유를 알게되거나 증상이 발생하면 즉시 모든 리더에게 알려야합니다. 또한 참여함으로써 본인의 건강에 전적인 책임을 진다는데 동의합니다.

아니요

본인은 워크샵 중 또는 워크샵 장소에서 알코올 및 불법 물질의 사용이 허용되지 않음에 동의합니다.

아니요

나는 트숨 회기 동안에 몸작업(bodywork)이 이루어질 수 있음을 이해합니다. 만약 내가 진행되는 몸작업을 멈추기 원한다면, 나는 진행자(들)에게 나의 힘든 상태가 무엇인지를 알리기 위해서 “스탑Stop!” 혹은 “멈춰주세요!”라고 말할 것에 동의합니다.

아니요

날짜 : 2022년 08월 16일 성명 :

참여를 위한 서약서

01. 나는 참가자들의 인격을 기본적으로 존중하여 트숨과정 중에 나온 개인의 언행과 사적인 내용에 대해 절대로 다른 참가자, 동료 및 외부 사람에게 누설하지 않겠습니다.

아니요

02. 자신과 타인을 심하게 해치는 내용에 대해선 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있음을 인정하며, 이러한 경우 개인의 안전과 공익을 위해 리더나 다른 참가자가 비밀을 지킬 수 없음을 인정합니다.

아니요

03. 다른 참가자의 인격을 존중하여 신체적, 언어적 폭력은 행하지 않겠습니다.

아니요

04. 리더는 트숨 진행 중에 본인과 다른 참가자 모두를 위해 본 트숨이 도움되지 않는다고 판단되면, 참가자에게 트숨을 중단하도록 권유할 수 있음을 인정하며 기꺼이 중단하겠습니다.

아니요

05. 트숨 진행 중 혹은 종료 후에 어느 정도의 일시적인 심리적 혼란이 있을 수 있음을 인정합니다.

아니요

06. 트숨 진행과정에 관한 어떤 녹음이나 녹화를 하지 않겠습니다.

아니요

07. 수면이 부족하면 트숨 시 잠에 빠지는 등 본격적인 작업을 못할 수도 있습니다. 트숨 당일 날의 신체적 심리적 상태가 트숨 효과에 매우 중요함을 인정하여, 자신의 상태를 잘 관리하여 참여하겠습니다.

아니요

08. 트숨 기간 중에는 특별한 약속을 잡거나 술을 먹지 않고 조용히 지내며, 몸과 마음을 안정시킵니다.

아니요

간편복(움직이기에 편한 복장), 매트리스를 덮을 수 있는 커버, 몸을 덮을 수 있는 포근한 모포, 텀블러, 안대(눈가리개), 수건 및 손수건, 휴지, 그림 도구(스케치북과 크레파스) 등을 반드시 준비합니다.

아니요

워크샵 시작 일주일 전 취소는 취소 수수료 10%를 제외한 90% 환불됩니다.
워크샵 일주일 내 취소는 80% 환불됩니다. 위의 취소 환불정책을 읽고 이해했습니다.

아니요

아니요

아니요

날짜 : 2022년 08월 16일 성명 :

귀하의 성실한 답변에 감사드리며, 본 신청서의 내용은 비밀에 지킬 것을 약속합니다.

'입금 후 참가확정됩니다 계좌번호: 농협 302-0862-7334-11 황성옥(한국영성심리상담센터)'

개인정보 수집 및 이용에 대해 동의합니다.

신청 프로그램 : 일반트숨20221125-3 2022-11-25 ~ 2022-11-27

신청서 제출